AUTORISATION DE PRELEVEMENT

Merci d’adresser cette autorisation de prélèvement dûment renseignée et agrafée à votre RIB à l’adresse suivante :
Les Paniers du Val de Loire – 7 rue de la Vacquerie – 41000 BLOIS

N° national d’émetteur : 483662

Organisme créancier : Val Bio Centre – ferme de Roucheux – 37530 MONTREUIL en Touraine

Domiciliation bancaire du créancier : Caisse d’épargne - 41 000 BLOIS

Numéro de compte : 08101068366

Titulaire du compte

Nom		Prénom
Adresse

Code postal	Ville

Compte à débiter :

Code banque	Code guichet	N°de compte	clé

Somme à débiter : ........................€ à compter du : ....../......./.........................

Etablissement du compte à débiter : (notez ci-dessous l’adresse de votre banque)

Nom
Adresse

Code postal		Ville

J’autorise l’établissement tenant mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvements établis à mon nom qui seront présentés par Val Bio Centre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerais le différend directement avec le créancier.

DATE

SIGNATURE

N’oubliez pas d’agrafez votre RIB